肝・胆・膵系-1

肝・胆・膵系の漢方治療について

肝胆については五臓六腑中に存在する臓腑であるが、膵については記載がない。肝胆はともに臓腑の実体としては近代医学のそれと同じものをみていると考えてよい。しかしその機能は、必ずしも同じではない。漢方医学では肝は、「将軍の官」と呼ばれ、@代謝機能・血流調節作用、A中枢神経系の情緒(特に怒り)および筋肉の運動と関連、B目と爪との関係を有するとされる。「将軍の官」とは、防御系機能を有すると解釈すれば、@とともに近代医学と共通した認識と考えられる。これに対しA以下の機能については近代医学とは異なっている。一方漢方では、胆は胆汁を貯蔵・排泄する臓器意外に、「決断を主る」といわれ、中枢神経系機能をも有している。この機能の中で、特に睡眠との関連が云われ、胆が冷えると不眠になると考えられている。膵は、実体臓器が不明であるが、膵が消化吸収に関する機能を有することから脾の一部にそうとうするとの考えもある。
 本領域に対する漢方治療の効果は肝疾患を中心に検討されてきている。とりわけ慢性肝炎に対する小柴胡湯の効果が注目される。しかし筆者自身は、患者の愁訴を中心とした病態の改善すなわちQOLの維持向上こそ漢方治療の第一義的な目的と考えている。
 黄疸のように疾患に比較的特徴的な症候は古典にも記載があり、これに準拠して治療を考えることもできるが、実際の臨床では、むしろ非特異的症候を手がかりに治療を行うことが多い。こうしたアプローチにより治療の幅が拡大する。


肝・胆・膵系-2
黄疸

概念
 黄疸は理学的に容易に把握できるため、『黄帝内経』にすでにその記載がある。さらに「傷寒論」および「金匱要略」では黄疸の治療も論じられている。「傷寒論」では、主に陽明病期の症候として、「金匱要略」では、穀疸、酒(黄)疸、女労疸、黒疸の4種の黄疸をあげている。穀疸は、急性肝炎、酒(黄)疸は、アルコール性肝炎・肝硬変、女労疸および黒疸は肝硬変の一部を指すものと推定される。この他に「諸病源候論」には急黄として、短時間で致死的経過をとる黄疸の記載があり、劇症肝炎を想起させる病態である。
 門脈圧亢進による腹水貯留も肝硬変の代表的症候である。漢方医学では鼓脹とよばれ、腹水は水毒ととらえられる。手掌紅斑やくも状血管腫、腹壁静脈怒張はお血と考えることができる。
 現在の臨床では古典的な意味での肝硬変は、むしろ少なく、慢性肝炎同様非特異的な症候を手がかりに治療薬を選択していく方が大部分である。
 外来通院している慢性肝疾患患者を対象にした筆者の検討結果では、自覚症状としては目の症状、易疲労倦怠感などが多かった。また胸脇苦満、心下痞○、お血の圧痛、小腹不仁についての検討では、胸脇苦満、○血の圧痛については慢性肝炎および肝硬変で差はなかった。これにたいし、心下痞○および小腹不仁では肝硬変の方に出現頻度が高かった。このことから、慢性肝疾患は漢方医学的には脾虚、肝血虚、お血、腎虚の病態と関連していることが示唆された。


肝・胆・膵系-3
二日酔い

概念
 二日酔いの症状には、悪心、嘔吐、頭痛、口渇、多飲、尿量減少などが代表的である。漢方医学的にはこれらの症状は、まさに水毒と考えられ、五苓散の適応を想起させる病態である。また飲酒後顔面が紅潮したり、体がほてってくるということもある。こうした症候は気の上衝あるいは血熱と考えることもできる。このような病態は、黄連解毒湯を想起させる。黄連解毒湯の原典である『外台秘要』の条文では、飲酒後に生じた「煩悶・乾嘔、口燥、呻吟、錯誤、不得臥」に使用しており、こうした症状には飲酒以外の原因で生じた場合にも効果的であることが述べられている。


肝・胆・膵系-4
ウイルス性肝炎

概念
 肝炎ウイルスによって生じる肝炎のうち、慢性化するものは、B型およびC型肝炎ウイルスによるものがほとんどである。近代医学では、慢性ウイルス肝炎の原因をウイルスの持続感染ととらえることが一般的である。したがって、その根本的治療は、ウイルスの排除ということになる。インターフェロンの肝炎治療への導入により、C型慢性肝炎では約30%の例でウイルスの排除が可能となっている。しかしインターフェロン無効例の存在やその副作用、年齢や肝組織所見および肝機能検査所見からインターフェロン治療の適応とならない例も存在する。こうした例には、ウルソデオキシコール酸、グリチルリチン注射薬などが使用されている。これとても、すべての例で効果的とはいえない。また注射製剤では通院が頻回となり、患者にとって負担である。こうした状況下であるからこそ漢方治療に期待がかかる。最近漢方治療によりHCVの消失をみたとの報告もなされている。筆者自身確実にHCVの消失した例は今まで経験がない。さらなる検討が必要である。一方、B型肝炎では、e抗原・抗体系のセロコンバージョンに小柴胡湯が有用であるとの報告がある。これに関しても筆者の経験ではそのような印象はない。
 筆者自身は、漢方治療にウイルス的な効果は今のところ乏しいとの印象である。ウイルス性肝炎の場合、発癌のリスクをいかに低下させるかが重要な課題である。これに関しては、非B型の肝硬変患者(多くはC型肝炎と思われる)に小柴胡湯を投与することに肝細胞癌の発生が抑制されたとの岡らの報告は注目される。また小柴胡湯の実験的薬理作用の検討では、線維化抑制作用のあることが報告されている。このことはウイルスの排除はできなくとも病変の進行が緩徐となり、発癌のリスクを減ずることも可能性としてあるということを示すものであろう。
 いずれにしろ、漢方治療の目的意義を明確化して治療を行うことが要求される。


肝・胆・膵系-5
アルコール性肝炎

概念
 『金匱要略』黄疸病編に記載される酒(黄)疸は、その原因として酒について言及していないが、『諸病源候論』などの記載を勘案すると原因として主に酒を考えていたと推定される。酒黄疸の症候として、『金匱要略』では、心中懊悩あるいは熱(痛)、足のほてり、鼻の乾きなどをあげている。治療薬としては梔子大黄湯を載せている。これに対し『諸病源候論』では、その他に下腿の浮腫、顔面の紅斑を挙げている。顔面の紅斑は、アルコール性肝障害では強く現れるような印象がある。
 アルコール性肝炎は、悪心・嘔吐、下痢、食欲不振などの消化器症状、微熱、全身倦怠感などの症状をもって発症することが多い。ついで、尿の黄染、浮腫、右季肋部圧痛、腹痛から、さらに黄疸、腹水、神経症状の出現をみることもある。こうした症候を漢方医学的に解釈すれば、肝胆の湿熱を主体としたものといえよう。茵○蒿湯、茵○五苓散などが使用可能であろう。悪心を心中懊悩と考えれば梔子剤も考慮される。また季肋部の圧痛は、柴胡剤を使用する根拠を与えると考えられる。その程度により、大柴胡湯、四逆散、子柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝乾姜湯などを使い分けることになる。
 アルコール性肝炎あるいは肝障害では、禁酒節酒が不可欠であり、これが守られない例では治療効果はまず期待できない。禁酒にもかかわらず自覚症状あるいは肝機能障害が持続する例が漢方治療の適応となる。


肝・胆・膵系-6
脂肪肝

概念
 酒癖とよばれるアルコール性肝障害にみられる腫大肝を除けば、漢方医学的には、特別の病態として記載されている訳ではない。したがって種々の非特異的症状を手掛かりに薬剤を選択していく。脂肪肝に対する漢方治療の役割は現時点では近代医学的治療の補助として位置づけられよう。
 種々の原因で脂肪肝は生じるが、原因の明らかな例ではまずこれを取り除くことが肝要である。日常臨床では肥満者、糖尿病、常習飲酒者などにみられる肝脂肪が多い。この場合にはそれぞれ体重の減量、糖尿病のコントロール、節酒ないし禁酒が必要となる。漢方薬単独では体重減少は多くの例で得られない。しかし中には漢方治療を契機に体重の減少をみる例があるので、試みるとよい。肥満者にみられる脂肪肝の患者では多くは漢方医学的には実証と考え、大柴胡湯、柴胡加竜骨牡蛎湯などを用いる機会が多い。


肝・胆・膵系-7
肝硬変

概念
 肝硬変の一部は身体所見上かなり特徴的な臨床像を呈する。肝硬変にみられる黄疸は、『金匱要略』の分類に従えば、女労疸、黒疸、そして酒(黄)疸の一部が相当する。手掌紅斑、くも状血管腫、腹壁静脈怒張などはお血として、腹水は水毒としてとらえることが可能である。それぞれに対応して駆お血剤、利水剤が用いられる。しかし一般にこうした症候に対しては漢方治療も難治な場合が多い。手掌紅斑、くも状血管腫については、年余にわたる服薬により時に改善する例を経験する。腹水例では、近代医薬品には強力な利尿作用をもつ薬剤があり、こちらの方が効果の確実性は高い。しかしこうした利尿剤は、患者によっては倦怠感などQOLを低下させる場合がしばしばあり、高度の腹水貯留の場合は別として、まず漢方薬の投与でコントロール可能か経過をみてもよい。
 また慢性肝炎と比較すれば一般に乾機能低下が進行し、漢方医学的により虚証の状態と考えることができる。したがって筆者の経験では人参剤や参耆剤の適応する患者が多くなる。本症における漢方治療の考え方はウイルス性肝炎で述べたことと同じである。


肝・胆・膵系-8
原発性胆汁性肝硬変(PBC)

概念
 臨床症状の違いにより無症候性と症候性がある。無症候性PBCの予後は経過中に症候性になるか否かによる。漢方治療が本症の経過を修復するかどうかについては不明である。
 症候性PBCは、掻痒と黄疸とによって特徴づけられる疾患である。通常掻痒が先行し、後に慢性のしかも進行性の黄疸が出現するとされる。黄疸を発症した例は極めて予後不良である。掻痒と黄疸を特徴とする黄疸は、『金匱要略』黄疸病編に記載される黒疸である。症候性PBCは漢方医学的には、黒疸の一部ととらえることが可能である。
 一方、無症候性PBCでは、一般に予後良好である。無症候性PBCにおいては、自覚的には非特異的症状であり、身体所見とを勘案して薬剤を選択していくことになる。
 黄疸を目標に使用する薬剤の代表は、茵○蒿湯である。黄疸の項で述べたように本方は主として急性の黄疸に使用されると考えているが、ウルソデオキシコール酸との併用でビリルビンの低下がみられたとの報告があり、試みる価値があろう。また『古訓医伝』では黒疸はお血であるとしている。したがって駆お血剤の投与も考慮される。皮膚の乾燥をみることもあり、四物湯類を投与する場合もある。
 無症候性PBCでは、胆道系酵素の上昇を肝胆湿熱と考えて、茵○蒿湯を投与し、奏効する例もある。無症候性PBCでは慢性肝炎同様患者の病態により、柴胡剤、人参剤ないし参耆剤を使い分ける。


肝・胆・膵系-9
肝癌

概念
 漢方医学的には、腹部の塊を積聚、○などとよんでいる。『諸病源候論』の「○」病の候をみると、「聚結在内、染漸生長塊段、盤牢不移動者、是○也。(略)若積引歳月、人柴痩、腹転大、遂致死」とある。腹部の悪性腫瘍の記載と考えられ、本疾患は「○」の一部と考えられる。近代医学的治療の発展によって、肝硬変の三大死因であった、消化管出血、肝不全、肝癌のうち前二者による死亡が減少し、肝癌をいかに治療し予防するかが現在の最大の課題である。肝癌そのものに対し漢方治療で確実な効果をあげることは期待できない。漢方治療の役割は、患者の愁訴の改善にあろう。
 漢方治療を考える場合、担癌患者の多くは虚証と考えられる。補中益気湯、十全大補湯などいわゆる補剤の使用が中心であろう。若年者などで体力の低下が著しくない例では小柴胡湯など柴胡剤も用いられる。


肝・胆・膵系-10
胆石、胆嚢炎、胆道ジスキネジー

概念
 漢方医学の古典に「癖黄」なる病態の記載があるが、これが胆石・胆嚢炎に由来する黄疸と考えてよい。また近代医学でいうデファンスは漢方医学でいうところの胸脇苦満の強度のものと筆者は考えている。
 本領域における漢方治療の役割は愁訴の改善である。胆石症の場合、胆石溶解作用にはほとんどの例で期待をかけらえないと考えている。胆石排出作用については、文献上はその報告もあり期待ができそうだが、近代医学的治療の方が確実性が高い場合が多いと考えられる。胆石症における漢方治療の役割の多くは、サイレントの状態を維持しあるいは再発予防への期待にある。胆嚢炎をきたした場合多くは抗生物質の投与を行う。症状の速やかな改善を期待して漢方治療を併用することはすすめられる。胆石症にしろ胆嚢炎にしろ漢方治療を行う場合、近代医学的治療の管理下で行うことが望ましく、外科的処置の適応およびその時期についても常に考慮すべきである。胆道ジスキネジーは、漢方治療を積極的に試みるのがよいと考えている。
 本領域における漢方治療の対象となる症状は、@上腹部痛、A発熱、B黄疸、Cその他である。頻用される処方としては、@、Aに対しては芍薬の配合された柴胡剤を、Bに対しては茵○蒿湯である。


肝・胆・膵系-11
膵炎

概念
 漢方治療の適応となるのは、主として慢性膵炎の中でも、症状の比較的軽いものといえる。急性膵炎や慢性膵炎でも疼痛の強い例では近代医学的治療をまず行う。これでも症状の改善を見ないもの、近代医薬品に副作用を示し治療の継続が不可能な者に漢方治療を試みる。
 膵炎という疾患に対し特定の処方が対応する訳ではない。患者の愁訴により処方を選択するが、主として、@上腹部痛ないし背部への放散痛、A上腹部ないし背部の重圧感・違和感、B食欲不振、腹部膨満感、C下痢などを考慮する。ただし著明な膵機能低下により生じた下痢には、膵消化酵素の投与が必要であろう。


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